医療費が高額なとき

高額療養費制度
同一月に病院等に支払った自己負担額が一定(下記表の該当部分)の額を超えるときは、その額について、後日高額療養費が支給されます。高額療養費が支給されても、なお自己負担額が25,000円(合算高額療養費が支給された場合は50,000円)(注)を超える場合は、その超える額が一部負担金払戻金(被扶養者の場合は家族療養費附加金)として支給されます。

<お知らせ>
平成27年7月診療分から一部負担金払戻金等(家族療養費附加金)に所得区分を新設しました。
詳しくはこちらをご覧ください。

 

70歳未満の方

 
自己負担限度額
12か月以内の高額療養費該当が3回目まで 4回目以降
標準報酬の月額が
83万円以上の方
252,600円+(総医療費-842,000円)×1%
140,100円
標準報酬の月額が
53万円以上
83万円未満の方
167,400円+(総医療費-558,000円)×1%
93,000円
標準報酬の月額が
28万円以上
53万円未満の方
80,100円+(総医療費-267,000円)×1%
44,400円
標準報酬の月額が
28万円未満の方
57,600円
44,400円
市町村民税
非課税世帯等
35,400円
24,600円

(注) 平成27年7月以降の診療分に係る一部負担金払戻金等についてはこちらをご覧ください。

(例1)組合員(上記の表で標準報酬の月額が28万円以上 53万円未満の方)が入院し、
総医療費が100万円かかった場合

 

70~74歳の方

 
自己負担限度額
外来
(個人ごと)
入院、又は外来を含め同一世帯の
70~74歳の一部負担金の合算額
57,600円
80,100円 +(総医療費-267,000円)×1%
(4回目以降は44,400円)
標準報酬の月額が
28万円未満の方
14,000円
(年間上限
144,000円)
57,600円
(4回目以降は44,400円)
低所得者Ⅱ
8,000円
24,600円
低所得者Ⅰ
15,000円

※ 上記の表の計算式は、平成29年8月以降に診療を受けた方が対象となります。
  なお、平成29年7月以前の診療についてはこちらの表を御参照ください。

(例2)被扶養者である70〜74歳(上記の表で標準報酬の月額が28万円未満の方)が入院し、
総医療費が100万円かかった場合

病院等に支払ったものが同一月に同一世帯内で複数ある場合は、その合算額から上記区分の金額を控除した額が合算高額療養費として支給されます(70歳未満の方については窓口での自己負担額が21,000円を超えるもののみ合算されます)。
「市町村民税非課税世帯等」とは市町村民税非課税世帯の方、又は生活保護の適用を受けている世帯の方をいいます。
「年間上限」とは、毎年8月1日から翌年7月31日までの間の個人の外来の自己負担額(世帯合算による高額療養費支給後の額)を合算した額に対する上限額(144,000円)のことであり、この上限額を超える分を組合員に支給します。
「低所得者Ⅱ」とは市町村民税非課税世帯等の方や生活保護の適用を受けている方をいい、「低所得者Ⅰ」とは市町村民税非課税世帯等の方や生活保護の適用を受けている方でかつ所得が一定基準に満たない方をいいます。


 

窓口での支払額の軽減について(高額療養費の現物給付について)
医療費について、事前に組合に限度額適用認定の申請をし、「警察共済組合限度額適用認定証」の交付を受けることにより、窓口での支払額を上記に掲げる自己負担限度額までとすることができます。ただし、事前に申請をされない場合は、窓口で総医療費の3割分を支払い窓口負担額が上記自己負担限度額を超える場合には、後日、共済組合から高額療養費の支給を受けることになります。

特定疾病について共済組合の認定を受けた方は、自己負担の限度額は10,000円となります。ただし、人工透析治療等を実施している慢性腎不全の方で標準報酬の月額が530,000円以上に該当する場合は、自己負担の限度額は20,000円となります。

 

認定証の交付から医療費支払いまでの流れ


 

高額介護合算療養費制度
 医療保険と介護保険のサービスを利用する世帯の自己負担が著しく高額になる場合の負担を軽減する仕組みです。
 医療保険と介護保険の自己負担を合算し、新たに設定される自己負担限度額(年額)を超えた場合は、その超えた額が高額介護合算療養費として支給されます。
 医療保険ごとに自己負担額が合算されますので、同一世帯において異なる医療保険に加入している方とは合算されません。
 なお、計算方法については、毎年8月1日から翌年7月31日までの1年間の自己負担限度額を基準に算定されます。