医療費が高額になったとき

高額療養費制度

同一月に病院等に支払った自己負担額が高額療養費算定基準額を超えるときは、その超える額が高額療養費として支給されます。さらに、高額療養費が支給されてもなお、自己負担額が25,000円（合算高額療養費が支給された場合は50,000円）(注)を超えるときは、その超える額が一部負担金払戻金（被扶養者の場合は家族療養費附加金）として支給されます（1,000円未満不支給）。
なお、自己負担額が高額療養費算定基準額を超えず高額療養費が支給されない場合でも、その額が25,000円(注)を超えるときは、その超える額が一部負担金払戻金（被扶養者の場合は家族療養費附加金）として支給されます（1,000円未満不支給）。

（注）標準報酬の月額が53万円以上の組合員と、その方の被扶養者は、50,000円（合算高額療養費が支給された場合は100,000円）となります。

70歳未満の方（令和8年8月1日～）

＊　標準報酬の月額が15万円以下の区分に該当することが確認できた者については、年間上限額41万円を適用する。
※　低所得者とは、市町村民税非課税者又は生活保護法に規定する要保護者である組合員等をいう。
※　年間上限とは、令和8年8月から導入されたもので、年間上限に達した場合、当該年（8月1日から翌年7月31日まで）においてそれ以上の負担は実質不要となる。

令和8年7月31日までの場合（70歳未満）の方（PDF：80KB）

（例）組合員（上記の表で標準報酬の月額が28万円以上 53万円未満の方）が入院し、総医療費が100万円かかった場合

70歳から74歳の方（令和8年8月1日～）

＊¹　年間（8月1日から翌年7月31日までの間）上限　216,000円
＊²　年間（8月1日から翌年7月31日までの間）上限　  96,000円
＊³　標準報酬の月額が15万円以下の区分に該当することが確認できた者については、年間上限41万円を適用する。
※　低所得者Ⅰは、市町村民税非課税世帯等の者や生活保護の適用を受けている者でかつ所得が一定基準に満たない者。
※　低所得者Ⅱは、市町村民税非課税世帯等の者や生活保護の適用を受けている者。
※　多数回該当とは、組合員等が療養を受けた場合において、その療養があった月以前の12か月以内に3回以上の高額療養費の支給を受けているときの4回目以降の高額療養費算定基準額を定額にする。
※　年間上限とは、令和8年8月から導入されたもので、年間上限に達した場合、当該年（8月1日から翌年7月31日まで）においてそれ以上の負担は実質不要となる。

令和8年7月31日までの場合（70歳から74歳の方）（PDF：98KB）

高額療養費の請求

病院等の窓口でのお支払いが高額となる場合、支払い後に申請することにより、自己負担限度額を超えた額が後から払い戻されますが、一時的な支払いは大きな負担となります。
そこで、「①マイナ保険証」、「②限度額適用認定証」のどちらかを利用することで、病院等の窓口での支払いが最初から高額療養費算定基準額までに抑えることができます。

保健医療機関（入院・外来別）、薬局等それぞれでの扱いとなります。
また、同一月に入院や外来など複数の受診がある場合は、高額療養費制度の申請が必要となることがありますので、当組合各支部の担当者までお問合せください。
なお、保険外負担分（差額ベッド代等）や入院時の食事負担額等は対象外です。